Контрацептив "Импланон": отзывы. Средство "Импланон": цена, инструкция, описание. Пролонгированные режимы приема комбинированных оральных контрацептивов в лечении генитального эндометриоза Пролонгированные контрацептивы

Современные эффективные методы контрацепции стал применять лишь в XX в., причем особый прогресс в планиро- вании рождаемости наметился с началом использования болей 30 лет назад комбинированных эстроген-гестагенных перо-ральных контрацептивов (КОК).

По данным ВОЗ, в настоящее время пероральная контрацепция является наиболее популярным методом планирования семьи во всем мире (Прилепская В.Н., 2005). Большое раз- нообразие современных методов регулирования рождаемости позволяет снизить материнскую смертность и сохранить peпродуктивное здоровье, в первую очередь - за счет отказа oт искусственного аборта как основного и даже единственного способа планирования семьи в прошлом. Однако это не озна чает, что контрацепция достигла совершенства и не нуждается в развитии.

Во второй половине прошлого столетия произошел значительный пересмотр роли женщины в современном обществе и семье. Связанные с этим изменения образа жизни женщины требуют нового подхода к некоторым физиологическим особенностям организма, ранее считавшимся нормальными и естественными. До конца ХТХ века было принято считать, что pery-лярное кровотечение очищает организм от накопленных в нем «ядов» и «служит средством выведения болезнетворных и в ряде случаев злокачественных соков, сохранение которых казалось бы чрезвычайно вредным» (Vercellini P. et al., 1999). Антрополог B.Strassman, в 1986 г. посетившая Африку для изучения репродуктивных биологических характеристик племен, живущих в условиях, приближенных к первобытнообщинному строю, опубликовала данные о том, что женщины, живущие в этих пле- менах, имеют около 100 менструальных кровотечений за всю жизнь, в то время как для жительниц современного индустриального общества этот показатель близок к 400. На основе эти наблюдений автор делает выводы о том, что такая увеличенная «менструальная нагрузка» и связанные с этим проблемы не являются эволюционно необходимыми (Strassman B.I., 1996).

В настоящее время в известной мере можно рассматривать современную женщину с позиции «вчера» и ту же женщину - с позиции «сегодня». С точки зрения акушера-гинеколога «женщина вчера» - это, прежде всего, 160 овуляций в течение жизни, раннее вступление в брак и при этом практически отсутст-] вие абортов, более высокая частота беременностей и родов и, как следствие, - длительная, до 3 лет, лактационная аменорея. В то же время «женщине вчера» почти не отводилась роль ни Ш обществе, ни в политике, ни в бизнесе.

Рассматривая «женщину сегодня», можно остановиться на нескольких аспектах ее жизни, и в первую очередь на репродуктивном анамнезе. У современных женщин имеет место длительный менструальный и овуляторный период - до 450 овуляций в течение жизни, и даже введен новый термин - «хроническая овуляция». Предполагается, что такое повышение частоты менструаций, сопровождающееся значительными изменениями уровней гормонов, позволяет частично объяснить повышение частоты развития ряда заболеваний, например эндо-метриоза, анемии, миомы тела матки, рака яичников и эндометрия (Wiegratz I., Kuhl H., 2004).

Общеизвестно, что нарушения менструального цикла являются одной из лидирующих причин гинекологической заболеваемости в мире (Andrist L.C. et al., 2004). При этом основное лечение на сегодняшний день является симптоматическим и почти никак не влияет на менструальный цикл и его гормональные составляющие.

С целью регуляции и лечения нарушений менструального цикла, снижения числа побочных эффектов, наблюдающихся при традиционном режиме приема пероральных контрацептивов, были предложены схемы пролонгированного режима приема комбинированных пероральных контрацептивов.

Побочные эффекты являются самой распространенной причиной прекращения приема пероральных контрацептивов и наиболее часто встречаются в первые месяцы их применения. К наиболее частым побочным эффектам относятся: тошнота и рвота, нагрубание молочных желез, отеки, головная боль, кровотечения «прорыва», «мажущие» кровянистые выделения и колебания настроения. В последние годы установлено, что в большинстве случаев эти побочные реакции проявляются в свободный от приема таблеток семидневный интервал, независимо от состава пероральных контрацептивов (Sulak P. et al., 2002).

Классическая схема применения комбинированных пероральных контрацептивов «21/7» была разработана с целью имитации обычного менструального цикла. У женщин, принимающих КОК, кровотечения отмены происходят в течение одной недели каждые 28 дней. Даже основываясь на позиции, что ежемесячные менструации благоприятны для здоровья, у пациенток, принимающих контрацептивы в стандартном «21/7» Режиме, с медицинской точки зрения менструация отсутствует, но сохраняются симптомы дискомфорта, возможность раз-вития железодефицитной анемии и других состояний, проявляющихся каждый месяц.

Одним из распространенных убеждений, как среди женщин, так и среди медицинских работников, является необхо-

Димость ежемесячных кровотечений для профилактики злокачественных заболеваний эндометрия. Однако оно не имеет] достаточно оснований в связи с тем, что при менструальном кровотечении удаляется только верхний - функциональный слой эндометрия, тогда как опухоли в большинстве случаев развиваются из более глубокого, базального слоя.

Начиная с 1950-х годов стало известно, что комбинация относительно больших доз пероральных эстрогенов и прогестинов инициирует аменорею и изменения эндометрия, имитирующие ранние стадии беременности. В 1958 г. Kistner пришел к выводу, что подавление менструальных кровотечений и индукция псевдобеременности в эндометрии может быть терапевтически полезной для женщин с эндометриозом. Однако автор использовал дозировки, воспринимающиеся сегодня как очень высокие: вплоть до 0,6 мг/сут. этинилэстрадиола и 40 мг/сут. норэтинодрела.

Первыми исследованиями схем длительного дозирования стали работы с применением депо-формы медроксипрогесте-рона ацетата. В начале 1960-х годов Csapro выявил, что у беременных женщин, получавших высокие дозы медроксипрогес-терона ацетата перед родами, в течение нескольких месяцев после родов отсутствовали овуляция и менструальные кровотечения (Diamond М.Р. et al., 1985). На основе этих данных E.M.Coutinho с соавт. разработал противозачаточную схему, включающую инъекции Депо-Проверы 1 раз в 3 мес. (WHO, 1979; WHO, 1983). Опыт использования такой схемы позволил E.M.Coutinho написать философское эссе о том, что сложившееся с древности представление о необходимости и полезности ежемесячных менструаций не подходит для современной эпохи (Coutinho E.M., Segal S J., 1999).

Изучение приемлемости подавления менструаций было начато в 1975 г. группой врачей-психиатров Стэнфордского университета, показавших, что искусственное подавление менструаций необходимо включить в список контрацептивных возможностей, выбираемых женщинами (Hencel M.R., Poulan M.L., 2004). Эта работа явилась стимулом для разработки методов пролонгированной контрацепции и показала, что понятия «pe- гулярные» и «нормальные» менструации неоднозначны.

Следующая очень важная работа появилась в 1977 г. Еруппа специалистов Эдинбургского университета изучала новую cxeму пероральной противозачаточной терапии, состоящей из cy- точных доз 0,25 мг линестрола и 0,05 мг этинилэстрадиола. Таблетки принимались в течение 84 дней, а после этого в тече-1 ние 6 дней, свободных от приема препарата, наблюдалось кровотечение отмены (Loudon N.B., 1997). Эта схема была названа «эдинбургской трехцикловой» - по названию университета, в

Котором она была впервые апробирована (Goldzieher J., 2003). Большинство женщин, участвующих в исследовании, отметило благоприятное влияние на организм уменьшения количества менструальных кровотечений. Интересно, что врачебный персонал, участвующий в этом исследовании, менее позитивно отозвался об этом испытании по сравнению с женщинами, принимавшими препарат.

В настоящее время в мире активно изучается и уже применяется в клинической практике режим с большим числом активных таблеток, используемый для отсрочки менструальноподобной реакции и устранения симптомов отмены пероральных контрацептивов. С этой целью было разработано несколько схем пролонгированного использования пероральных контрацептивов:

1. Схемы короткого дозирования позволяют увеличить интервал между менструациями и задержать наступление менструаций на 1-4 нед.

2. Схемы длительного дозирования разработаны для отсроченного наступления менструаций от 7 нед. до нескольких месяцев, что уменьшает частоту менструальных кровотечений в течение года.

Таким образом, контрацептивные препараты используются не только с целью предупреждения нежелательной беременности или лечения заболеваний, связанных с менструальным циклом, но также как средство выбора образа жизни самими женщинами.

Медицинские показания для применения схем длительного дозирования включают в себя: различные предменструальные и связанные с менструацией патологические нарушения, эндо-метриоз, необходимость уменьшения кровотечений при анемии и др. Потребность в надежной контрацепции, длительные спортивные тренировки, особенности профессиональной деятельности (актрисы, балерины) составляют группу показаний Для пролонгированной контрацепции, основанных на образе

Жизни. Очень часто у одной пациентки наблюдается сочетание различных причин для применения такой схемы.

Для использования в схемах длительного дозирования FDA (Комитет по контролю за качеством пищевых и лекарственных продуктов США) осенью 2003 г. зарегистрировал и рекомендовал к применению новый комбинированный пероральный контрацептивный препарат «Seasonale», рассчитанный на применение в течение 91 дня, из которых в течение 84 дней в непрерывном режиме осуществляется прием таблеток, содержащих ак-тивные вещества (30 мкт этинилэстрадиола и 150 мкг левонор-гестрела), а в последующие 7 дней - таблеток плацебо. При использовании такой схемы количество менструальноподобных кровотечений составляет 4 (а не 13 стандартных) в течение года.

Однако появление нового препарата было воспринято медицинской общественностью и женщинами неоднозначно (National womens health, 2004). С целью изучения отношения женщин к приему низкодозированных пероральных контрацептивных препаратов в пролонгированном режиме в течение 9 нед. с последующим недельным перерывом, в сравнении с традиционным «21/7-дневным» режимом, в трех различных клиниках Швеции было проведено рандомизированное исследование с использованием комбинированного перорального контрацептива, в состав которого входили 30 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела. В результате проведенного исследования были получены следующие данные: уровни артериального давления и гемоглобина в обеих группах оставались прежними. Значимых различий в изменении массы тела в обеих группах не наблюдалось. В группе женщин с пролонгированным режимом приема КОК наблюдалась большая частота кровотечений «прорыва» и «мажущих» кровянистых выделений» по сравнению с группой стандартного режима, однако co временем их число значительно уменьшилось: с 24 % в первый цикл приема до 4% к концу исследования. Наиболее частой жалобой при приеме комбинированных пероральных контрацептивов в группе стандартного режима явилась головная боль, особенно в перерыве между приемом «активных таблеток»; большее число женщин группы сравнения выбыло из ис-следования из-за головных болей. Частота возникновения го-ловной боли была такой же, как и в других исследованиях (Ramos R. et al., 1989). Следовательно, для женщин, страдающих головной болью в период недельного перерыва в приеме комбинированных пероральных контрацептивов, пролонгированный режим может стать достойной альтернативой.

Пролонгированный режим может также усовершенствовать схему приема комбинированных пероральных контрацепти-

BOB, так как уменьшение числа перерывов снижает риск пропуска таблеток, что в конечном итоге повышает контрацептивную эффективность метода.

У женщин с сопутствующими заболеваниями, например с сахарным диабетом, пролонгированный режим способствует снижению колебаний уровня глюкозы в крови (Klein B.E.K. et al., 1990).

При использовании лекарственных средств, взаимодействующих с комбинированными пероральными контрацептивами (например, фенитоин), пролонгированный режим может обеспечить более стабильный уровень препарата в крови (Fotherby K., 1990).

Доказано также, что при пролонгированном режиме уменьшаются нежелательные колебания уровней липидов в сыворотке крови (Percival-Smith R.K.L. et al., 1989). У женщин со склонностью к анемии пролонгированная контрацепция может также оказать положительное действие.

В результате проведенных исследований авторами были получены данные о том, что большинство женщин считают пролонгированный режим контрацепции интересным и важным. Подавляющее число пациенток, ранее использовавших комбинированные пероральные контрацептивы по обычной схеме, предпочли пролонгированный режим контрацепции.

В исследовании, проведенном N.B.Loundon и соавт. (1997), около 80% женщин одобрили возможность уменьшения числа менструальноподобных реакций и облегчение предменструальных и менструальных симптомов. W.Rutter и соавт. (1988), изучавшие «отношение женщин к менструальноподобной реакции и их знания и мнения по поводу комбинированных пе-роральных контрацептивов», пришли к выводу, что если развеять мифы по поводу негативного влияния комбинированных пероральных контрацептивов, многие женщины предпочли бы их пролонгированный прием.

В 1999 г. в Голландии было проведено исследование, в котором женщин опрашивали на предмет их отношения к частоте менструаций и изменениям, которые они хотели бы внести в их характер (более короткие, менее обильные, менее болезненные или вообще отсутствие менструаций). Исследователи выяснили, что более скудные и менее продолжительные менструации предпочли преимущественно девушки в возрасте от 15 до 19 лети 71,5% из 1300 участниц опроса хотели бы внести минимум одно изменение в характер менструации. Женщины, предпочитающие ежемесячную менструацию, составили менее трети опрошенных, 9% хотели бы вообще не менструировать (Sulak P. et al.,2002).

В 2002 г. Ассоциацией специалистов по репродукции США (ARHP) и Национальной ассоциацией акушерок и гинекологических сестер был проведен опрос среди участников ежегод-ных встреч, который показал, что 77% уже рекомендовали пa-циенткам пролонгированный режим приема комбинированных пероральных контрацептивов в следующих случаях: эндо-метриоз (83%), просьба пациенток (79%), образ жизни пациенток (78%), меноррагия (73%) и дисменорея (73%) (Association of Reproductive Health Professionals, 2003).

Кроме того, Ассоциация специалистов по репродукции США (ARHP) провела опрос женщин по поводу их менструаций. 44% опрошенных заявили, что они предпочитают отсутствие менструаций. В возрасте 40-49 лет процент таких женщин увеличился до 59. 15% опрошенных уже использовали комбинированные пероральные контрацептивы, чтобы отложить или подавить менструацию (Association of Reproductive Health Professionals, 2004).

Имеются данные о том, что у большинства женщин, предпочитающих иметь регулярные кровотечения отмены на фоне приема комбинированных пероральных контрацептивов, основной причиной такого решения был страх развития беременности, бесплодия и побочных эффектов, а также мнение, что менструация - это естественный процесс (Tonkelarr I., Od-dens В., 1999). Кроме того, регулярные менструальноподобные реакции во время приема пероральных контрацептивов позволяют женщине убедиться, что беременность у нее не наступила. Несмотря на то что эти кровотечения индуцированные, некоторые женщины считают их естественным процессом, свидетельствующим о сохранении фертильности и здоровья.

Однако показано, что риск наступления беременности мак-симальный при пропуске приема препарата, перед началом приема или после семидневного интервала отмены гормонов (Guillebaud J., 1987). Если интервал отмены пероральных кон-трацептивов составляет более 7 дней, риск развития беременности также увеличивается, а при уменьшении интервала отмены гормонов - снижается. Подавляющее действие гормонов, входящих в состав пероральных контрацептивов, зависит от сроков их действия и достигает максимума в конце цикла лечения. В течение семидневного интервала система отрицательной обратной связи перестает действовать и уровень естественных гонадотропинов повышается, вызывая рост фолликулов в яичниках, о котором свидетельствует повышение уровня эстрадиола. Показано, что при использовании низкодозиро-ванных схем приема пероральных контрацептивов укорочение интервала отмены гормонов до 5 дней увеличивает степень по-

Давления гонадотропинов и снижает вероятность активации яичников (WHO, 1983; Eraser I.S. et al., 1983; Kuhl H. et al., 1988). Чем меньше количество дней отмены гормонов, тем более выраженным оказывается это действие. Его наблюдали даже при использовании ультранизких доз пероральных контрацептивов (этинилэстрадиола 15 мкг и гестодена 60 мкг) после уменьшения продолжительности интервала отмены гормонов до 4 дней (Sullivan H. et al., 1999). Таким образом, представляется весьма вероятным, что при полном отказе от интервала отмены гормонов между приемом 2 упаковок пероральных контрацептивов эффективность контрацепции увеличится.

Хорошо известно, что одновременный прием КОК и некоторых препаратов может снижать эффективность контрацептивного действия пероральных контрацептивов. Нарушение активности контрацептивных стероидов может происходить по двум механизмам. Некоторые препараты, например барбитураты или рифампицин, могут индуцировать цитохром Р450 (CYR)-зависимые ферменты, участвующие в метаболизме этинилэстрадиола и прогестагенов. При этом скорость инактивации стероидов может усиливаться, а их уровень в сыворотке крови снижаться. Ряд антибиотиков может влиять на кишеч-но-печеночный обмен этинилэстрадиола, разрушая флору кишечника, гидролизующую конъюгаты этинилэстрадиола, что способствует реабсорбции свободного этинилэстрадиола (BackDJ.etal., 1981; D"Arcy RE, 1986; Back D.J., Orme M.L.E., 1990; Diamond M.P. et al., 1985). Поскольку сокращение интервала отмены до 4 дней вызывает значительное подавление созревания фолликулов при приеме даже ультранизких доз пероральных контрацептивов, содержащих всего 15 мкг этинилэстрадиола (Sullivan H. et al., 1999), больным, получающим терапию препаратами, влияющими на эффективность стероидов, можно рекомендовать полное исключение интервалов отмены гормональных контрацептивов. Уровни этинилэстрадиола во время лечения ультранизкими дозами пероральных контрацептивов составляют половину от уровней, наблюдаемых при приеме пероральных контрацептивов, содержащих 30 мкг этинилэстрадиола. Как и в случае индукции ферментов (например, рифампицином, фентаином), средняя степень снижения Уровня этинилэстрадиола и прогестагенов в сыворотке не превышает 50% (Park В.К. et al., 1996), и схема приема пероральных контрацептивов, содержащих 30 мкг этинилэстрадиола, с продленным циклом обеспечивает достаточное контрацептивное действие, вероятно более значительное, чем при обычной схеме приема высокодозированных пероральных контрацептивов. Следовательно, этой группе пациенток следует реко-

Мендовать непрерывный режим приема пероральных контрацептивов, без интервала отмены гормонов, а не повышение ежедневной дозы в рамках обычных циклов приема пероральных контрацептивов (Birkhauser M. et al., 2000).

Инъекционный метод контрацепции (ИК) применяют более 18 миллионов женщин во всем мире. В состав ИК входят прогестагены пролонгированного действия, лишенные эстрогенной и андрогенной активности:

депо-медроксипрогестерона ацетат ("Цепо-Провера"),

норзтистерона энантат ("НЭТ-ЭН"). Механизм контрацептивного действия ИК:

подавление овуляции (ингибирующее влияние на гипо-таламо-гипофизарную систему),

изменения физико-химических свойств слизи цервика-льного канала (повышается ее вязкость и волокнистость), препятствующие пенетрации сперматозоидов,

нарушение уровня ферментов, "отвечающих" за процесс оплодотворения,

преобразования в эндометрии, препятствующие имплантации.

Контрацептивная эффективность ИК - 0.5-1.5 беременностей на 100 женщин/лет. Режим использования ИК: "Депо-провера-.150" - первую дозу препарата (150 мг/1 ампула) вводят в первые 5 дней менструального цикла: последующие инъекции производят каждые 12 нед (3 месяца + 5 дней); "НЭТ-ЭН" - инъекции препарата производят 1 раз в 8 нед (200 мг/1 ампула). Перед введением ИК необходимо встряхнуть флакон. Препарат вводят глубоко в ягодичную мышцу. Область инъекции не массируют. Восстановление фертильности происходит в течение 4-24 мес после последней инъекции. Показания:

невозможность регулярного ежедневного приема других гормональных препаратов при желании увеличить интервал между родами.

 поздний репродуктивный возраст (старше 35 лет),

 противопоказания к назначению эстрогенов (ряд экст-рагенитальных заболеваний или наличие эстрогензависимых осложнений в анамнезе),

 период лактации (6 нед после родов),

 использование в качестве "послеабортной" контрацепции.

Противопоказания:

беременность

патологические маточные кровотечения неясного ге-неза,

планирование беременности в ближайшие сроки (особенно у пациенток в возрасте от 30 до 40 лет),

злокачественные заболевания органов репродуктивной системы (исключение - рак эндометрия) и молочных желез,

НЭТ-ЭН не приемлем во время лактации. Побочные эффекты:

нарушения менструального цикла (особенно в первые месяцы контрацепции),

галакторея,

головокружение, головная боль,

усталость,

раздражительность,

депрессия,

прибавка массы.

уменьшение либидо.

Ограничения метода:

нарушения менструального цикла, особенно в первые месяцы контрацепции (дисменорея, ациклические маточные кровотечения, олигоменорея, аменорея),

необходимость регулярных инъекций. Преимущества метода:

высокий контрацептивный эффект,

простота и конфиденциальность применения,

низкая частота метаболических нарушений (благодаря отсутствию эстрогенного компонента),

терапевтическое воздействие при эндометриозе. предменструальном и климактерическом синдромах, дисфункциональных маточных кровотечениях, альгоменорее. гиперполименорее. гиперпластических процессах в эндометрии. рецидивирующих воспалительных заболеваниях внутренних половых органов.

 инъекции препарата осуществлять каждые 3 мес (+5 дней) в лечебном учреждении.

 при появлении каких-либо жалоб (особого внимания заслуживают обильные маточные кровотечения, головные боли, депрессия, увеличение массы тела, учащенное мочеиспускание) обратиться к врачу,

 прекратить введение препарата за несколько месяцев до планируемой беременности (необходимо учитывать, что фертильность после прекращения инъекций препарата восстанавливается через 4-24 мес),

 при длительной аменорее обратиться к врачу для исключения беременности.

Есть еще другие методы контрацепции. Наверное, метод контрацепции, про который я буду рассказывать в статье, не всем известен, поэтому я расскажу о нем подробно. Итак, сейчас давайте рассмотрим, а для некоторых женщин – познакомимся с пролонгированной контрацепцией.

Что такое пролонгированная контрацепция?

Пролонгированная контрацепция значит длительная контрацепция от латинского слова prolongus, что означает «длительный, продолжающийся». В отличие от противозачаточных таблеток, которые нужно пить регулярно и постоянно, пролонгированные препараты вводят в организм женщины с помощью укола и предохраняют от беременности длительное время: от 3 месяцев до 5 лет.

Самый распространенный вид пролонгированной контрацепции – инъекция препарата «Депо-Провера». Такую процедуру народ обычно называет «трехмесячный» шприц, потому что один укол предохраняет от беременности в течение трех месяцев. Также многие женщины применяют гормональный препарат «Netoen». Он вводится в ягодицу раз в два месяца уколом. Выше названные препараты препятствуют созреванию яйцеклетки и тем самым оплодотворение наступить не сможет. Такие препараты лучше всего применять женщинам старше 35 лет.

Также сейчас распространен пролонгированный контрацептив – «Норплант». Он состоит из шести капсул, которые вводятся в кожу предплечья. Противозачаточный эффект состоит в том, что ежедневно из капсул выделяет необходимая доза гормонов, и овуляция не наступает. «Норплант» действует 5 лет. Врачи советуют вводить препарат в организм женщины в течение недели от начала менструального цикла, после аборта или после родов.

Плюсы и преимущества пролонгированной контрацепции

Препараты пролонгированного действия можно принимать при:

1. Ожирении
   
2. Сахарном диабете
3. Заболеваниях печени; препараты даже лечат некоторые заболевания печени: хронический цирроз, гепатит
4. Гипертонии
5. Возрасте старше 35 лет
6. Кормлении грудью, но только спустя 6-8 недель после родов

После пролонгированной контрацепции нужно время для того, чтобы могло наступить оплодотворение. В среднем для этого потребуется около полугода. Также и с менструальным циклом. Он восстановится примерно через 3 месяца.

Дорогие женщины, лично я считаю, что такой метод безопасен для вашего здоровья, а также высоко эффективен. А как считаете вы?

• Базальная температура тела, а также благоприятные и неблагоприятные дни для зачатия
• Диафрагма. Её виды, её плюсы и минусы и многое другое
• Внутриматочная спираль (ВМС). Все подробно о ней: цена, плюсы, минусы, а также виды внутриматочной спирали
• Прерванный половой акт. Важная информация
• Календарный метод контрацепции, а также метод контрацепции с помощью противозачаточных свечей

Эта группа контрацептивных средств получила свое название от латинского слова prolongus, что означает «длительный, продолжающийся». В отличие от гормональных противозачаточных таблеток, которые необходимо принимать ежедневно, препараты пролонгированного действия вводятся в организм женщины единовременно и предохраняют от беременности в течение длительного срока: от трех месяцев до пяти лет.

Наиболее распространенным видом пролонгированной контрацепции является инъекция гормонального препарата «Депо-Провера». Эта процедура известна в народе под названием «трехмесячный шприц», потому что один укол предотвращает беременность в течение трех месяцев. В этом же качестве применяют гормональное средство Netoen («Нэт-эн»). Оно представляет собой маслянистый раствор, который вводится уколом внутримышечно (в ягодицу) один раз в 2 месяца. Эти препараты подавляют созревание яйцеклетки, тем самым препятствуя наступлению беременности. Эти препараты подходят женщинам старше 35 лет.

В последнее время широкое распространение получает финский контрацептив «Норплант». Он состоит из шести капсул длиной 3,4 см. которые содержат специальные гормоны. Действие препарата расчитано на 5 лет, его вводят под кожу предплечья. Противозачаточное действие заключается в том, что ежедневно из капсулок высвобождается необходимая доза гормонов, и овуляция не наступает. Рекомендуется вводить «Норплант» с первого по седьмой день менструального цикла, после медицинского аборта или через 6-8 недель после родов.

В чем заключаются преимущества пролонгированной контрацепции?

Пролонгированные методы высокоэффективны. Их надежность составляет 98-99%. В случае применения «Норпланта» беременность отмечалась лишь у четырех женщин из 10 тысяч, пользующихся этим препаратом. Данные контрацептивы предохраняют от беременности в течение длительного времени, не требуя никаких дополнительных хлопот и усилий. Уколы и имплантанты (вживление капсулы) не влияет на сексуальную жизнь. Препараты пролонгированного действия не содержат гормонов эстрогена и поэтому могут быть рекомендованы тем женщинам, которым нельзя принимать противозачаточные таблетки с эстрогенными компонентами.

В отличие от таблеток, пролонгированные контрацептивы можно применять при:

• Хронических заболеваниях различных систем.
• Заболеваниях печени.
• Гипертонии.
• Диабете
• Ожирении
• Варикозном расширении вен.
• Тромбофлебитах (воспалении сосудов).
• В возрасте старше 35 лет
• В период кормления грудью (но не раньше, чем через 6-8 недель после родов).

Применение данных препаратов уменьшает число воспалительных заболеваний мочеполовых органов, способствует затуханию хронических половых заболеваний. Препараты оказывают лечебное действие при некоторых заболеваний печени (начинающемся циррозе, хроническом гепатите). Способность к зачатию восстанавливается спустя 6 месяцев после прекращения действия препарата, менструальный цикл нормализуется через 3 месяца.

Для цитирования: Кузнецова И.В., Коновалов В.А. Пролонгированные режимы приема комбинированных оральных контрацептивов в лечении генитального эндометриоза // РМЖ. Мать и дитя. 2009. №16. С. 1053

Комбинированная оральная контрацепция (КОК) су-ществует уже почти 50 лет и является наиболее по-пу-лярным методом предохранения от беременности, обладающим высокой эффективностью, безопасно-стью, а также целым рядом дополнительных преимуществ, позволяющих использовать эту группу препаратов не только с целью предохранения от беременности, но и для профилактики и лечения некоторых гинекологических и экстрагенитальных заболеваний.

Комбинированная оральная контрацепция - вид гормональной контрацепции, предусматривающий циклический оральный прием препаратов, содержащих эстрогены (этинилэстрадиол) и различные синтетические прогестагены (прогестины).
Гестагенные влияния комбинированных препаратов значительно превышают эстрогенные. Противозача-точ-ное действие КОК обусловлено гестагенным компонентом. Роль эстрогенов заключается в усилении действия прогестинов благодаря увеличению экспрессии рецепторов прогестерона, что позволяет снизить дозу прогестагена в КОК, и в контроле менструального цикла. Кро-ме того, этинилэстрадиол замещает эффекты эндогенного эстрадиола, поскольку синтез последнего во время приема КОК минимален.
Лечебные свойства КОК заложены в тех же механизмах, которые осуществляют противозачаточный эф-фект. Торможение секреции гонадотропных гормонов гипофиза, фолликулогенеза и стероидогенеза в яичниках, подавление пролиферации эндометрия и митотической активности миометрия, влияние на процессы межклеточного и внутриклеточного взаимодействия - все это в совокупности обеспечивает на время использования препаратов так называемый «покой» репродуктивной системы, крайне полезный для ее полноценного функционирования.
Аналогичное состояние достигается во время беременности и лактации, когда прекращаются циклические колебания гормонов в репродуктивной системе и обеспечиваются те же составляющие ее «покоя».
Портрет женщины за последние 100 лет претерпел значительные изменения. У женщины из прошлого было около 100 менструаций за всю жизнь, а остальные годы приходились на вынашивание беременности и грудное вскармливание. Современная женщина имеет 350-400 менструаций за жизнь. И это бесконечное циклическое функционирование репродуктивной системы определяет рост гинекологической заболеваемости в зависимых от гормональных флуктуаций областях патологии. Овуляция и колебания уровней гормонов в течение цикла повышают вероятность рака яичников (теория непрерывной овуляции), риск анемии (менструальная кровопотеря), артритов, бронхиальной астмы, дисменореи, эндометриоза, миомы матки и предменструального синдрома .
Создать условия «покоя» для репродуктивной системы возможно не только с помощью беременности, но и используя гормональные контрацептивы, выключающие овуляторную функцию яичников и тормозящие циклические процессы в репродуктивной системе. Профи-лактический эффект КОК доказан рядом исследований.
Так, снижение риска рака тела матки отмечается уже при 6-месячном приеме КОК и сохраняется в течение 5-15 лет после отмены контрацепции. При-ме-нение КОК предохраняет яичник от развития доброкачественных опухолей и опухолевидных образований, а также карциномы, риск которой снижается на 40%. Ис-пользование любых комбинированных оральных контрацептивов снижает риск развития железодефицитной анемии, что связано с уменьшением менструальной кровопотери на фоне приема препаратов.
Благоприятные лечебные эффекты КОК, связанные с антипролиферативным влиянием на эндометрий и миометрий, обусловлены прогестагенным компонентом, выраженная антипролиферативная активность которого компенсирует действие этинилэстрадиола. Эти эффекты наиболее выражены у монофазных контрацептивов, в состав которых входит прогестин с высокой способностью секреторной трансформации эндометрия. Моно-фазные КОК используются в лечении простой гиперплазии эндометрия, в ряде случаев возможно их применение при сложной гиперплазии. Эффек-тивность лечения монофазными препаратами, содержащими сильный прогестин, малых форм эндометриоза составляет 58% .
Женщинам с проявлениями синдрома гиперандрогении также показано назначение КОК, т.к. при этом происходит снижение продукции андрогенов яичниками. Содержание в препарате прогестина с антиандрогенными свойствами повышает потенциал КОК в отношении лечения андрогензависимых дерматопатий.
В целом польза от приема КОК намного превышает риск их использования. Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что 5-летнее использование КОК женщинами в возрасте до 30 лет увеличивает продолжительность их жизни.
Наиболее часто используемой схемой приема КОК является стандартный режим, предусматривающий использование 21 таблетки, содержащей активные вещества, с 7-дневными перерывами. На протяжении этих 7 дней обычно проходит менструальноподобное кровотечение. Данное кровотечение не является необходимым для обеспечения контрацепции, более того, сокращение этого «свободного» промежутка увеличивает противозачаточный эффект, так как уменьшает риск спонтанной овуляции, особенно при случайном пропуске активных таблеток . Смысл кровотечения отмены имеет в большей степени психологическую нагрузку, поскольку дает женщине уверенность в отсутствии беременности и имитирует правильное ритмическое функционирование репродуктивной системы. Но в последнее время увеличивается число женщин, желающих управлять своим менструальным циклом, а не подстраивать социальную, сексуальную жизнь и планы под кровотечения отмены. Поэтому все большую популярность приобретают так называемые продленные, или пролонгированные режимы, пользователи которых принимают КОК в течение 42-х и более дней, вплоть до 1-1,5 лет.
Основанием для рекомендации пролонгированных режимов использования КОК является патогенез заболеваний, так или иначе связанных с гормональными флуктуациями. Вне всяких сомнений, задача создания постоянного гормонального фона лучше достигается на фоне применения пролонгированного режима, по-скольку при стандартной схеме приема препарата в дни перерыва уровень эстрадиола быстро повышается до уровня ранней фолликулярной фазы , отражая немедленное во-зобновление фолликулогенеза . При наличии патологического состояния, зависимого от повышения уровня эстрогенов или от колебаний уровня половых гормонов, гормональные флуктуации, обусловленные перерывом в приеме препаратов, неблагоприятно влияют на течение заболевания. С другой стороны, на фоне пролонгированного режима усиливаются такие эффекты КОК, как уменьшение менструальной кровопотери, выраженности дисменореи, предменструальных симптомов и другие позитивные лечебные свойства .
Wiegratz I. et al. приводят обзор 26 публикаций по пролонгированному режиму приема КОК, опубликованных в международных журналах в период с 1977 по 2006 гг. Анализ публикаций позволил авторам указать следующие основания для выбора пролонгированного режима: необходимость отсрочки менструации; лечебные показания (предменструальный синдром, синдром поликистозных яичников, эндометриоз, миома матки); наличие жалоб и ухудшение самочувствия во время 7-дневного безгормонального интервала при обычном режиме 21/7; меноррагия; прием препаратов, снижающих эффективность КОК.
Одним из главных лечебных показаний к использованию пролонгированных режимов считается эндометриоз - патологическое состояние, характеризующееся доброкачественным разрастанием ткани, по морфофункциональным свойствам сходной с тканью эндометрия. Распространенность эндометриоза в популяции женщин репродуктивного возраста достигает 10%, увеличиваясь до 25% среди женщин с бесплодием и до 80% у пациентов с хронической тазовой болью . Глав-ными клиническими проявлениями заболевания явля-ют-ся тазовая боль, различные варианты аномальных маточных кровотечений, бесплодие.
Явная зависимость симптомов эндометриоза от гормональных флуктуаций в течение менструального цикла и его регресс во время беременности и после менопаузы позволяет обосновывать дисгормональную природу заболевания . Исходя из этого основным принципом медикаментозной терапии эндометриоза является подавление секреции эстрадиола. С этой целью применятся такие варианты гормональной терапии, как синтетические прогестины, антигонадотропины, агонисты гонадолиберина.
Будучи высокоэффективными методами лечения эндометриоза, все перечисленные варианты терапии обладают побочными эффектами, снижающими их переносимость и приверженность к терапии. Поэтому в ряде случаев считается рациональным прибегать к методам терапии, обладающим хорошей переносимостью, таким как комбинированные оральные контрацептивы . Эти случаи включают в себя наличие в клинической симптоматике тазовой боли умеренной или легкой выраженности, а также аномальных маточных кровотечений.
Лечебная эффективность КОК при эндометриозе определяется его гестагенным компонентом. Прогес-тины в составе КОК снижают клеточную пролиферацию и индуцируют апоптоз в эндометриоидных гетеротопиях . Этинилэстрадиол обеспечивает стабильность эндометрия и вместе с тем потенцирует действие прогестина благодаря увеличению концентрации внутриклеточных рецепторов прогестерона.
В результате приема низкодозированных КОК в эндометрии подавляются обычные пролиферативные изменения и формируется неактивный (лишенный пролиферативной активности) или атрофический эндометрий . Морфологическое и функциональное сходство эндометрия и эндометриоподобной ткани позволяет надеяться на аналогичные процессы в эндометриоидных гетеротопиях.
Клинические преимущества использования КОК заключаются в их хорошей переносимости и наличии дополнительных позитивных эффектов, полезных в лечении пациенток с эндометриозом. Так, низкодозированные контрацептивы способствуют уменьшению менструальной кровопотери, а также тяжести дисменореи , что повышает приверженность женщин данному методу лечения. Есть мнение, что эндометриоз ассоциирован с небольшим увеличением вероятности рака яичников и еще один положительный эффект КОК - уменьшение этой вероятности до величин, сравнимых с популяционными. Несомненным преимуществом КОК перед другими видами гормональной терапии эндометриоза является возможность длительного, многолетнего использования. Перечисленные свойства КОК позволяют рассматривать их, как альтернативу хирургического лечения эндометриоза .
Комбинированные оральные контрацептивы имеют давнюю историю применения при эндометриозе, но появление антигонадотропинов и агонистов гонадолиберина почти полностью вытеснило их из клинической практики. Интерес к КОК возобновился с синтезом нового прогестина - диеногеста, обладающего дополнительными позитивными свойствами в отношении эндометриоза и входящего в состав препарата «Жанин®».
Диеногест удачно сочетает в себе свойства представителей семейства 19-нортестостерона и дериватов прогестерона, обладает прогестагенным и антиандрогенным действием. Особенностью диеногеста является его метаболическая нейтральность, что особенно важно при планировании длительного ле-чения. Клинически значимой оказалась способность препарата оказывать выраженный периферический антипролиферативный эффект. Этот антипролиферативный эффект диеногеста несет в себе нечто большее, чем прогестероноподобное действие. Диеногест обладает дополнительной способностью нормализации внутриклеточных сигнальных систем и подавления ангиогенеза, доказанной в эксперименте. Реализуя свое воздействие через экспрессию генов, образование специфических белков, цитокинов и факторов роста, диеногест приводит к усилению процессов апоптоза одновременно со снижением пролиферативной активности клеток эндометриоидных ге-те-ротопий.
В практике лечения эн-дометриоза оральные кон-трацептивы следует рекомендовать для ежедневного приема, без пауз и кровотечений отмены. Эта рекомендация основана на следующем наблюдении.
Несмотря на ожидаемое достижение атрофических процессов в эндометрии, при стандартном приеме КОК более чем у половины женщин обнаруживаются про-лиферативные или секреторные превращения . Этот факт трудно интерпретировать, учитывая, что по-лученные данные касаются использования самых разных препаратов, в состав которых включены прогестины, различающиеся по силе антигонадотропного и антипролиферативного потенциала. Тем не менее следует принять во внимание, что неполное подавление фолликулогенеза в яичниках обязано своим существованием стандартному режиму приема низкодозированных препаратов, действующие вещества которых полностью элиминируются из организма во время 7-дневного перерыва. Исходя из этого пролонгированные режимы приема КОК признаются целесообразными с позиций достижения максимального лечебного эффекта.
В ряде проспективных исследований женщины с эндометриозом и постоянной дисменореей (сохранявшейся, несмотря на циклический прием оральных контрацептивов) было отмечено существенное уменьшение симптомов эндометриоза при ежедневном, непрерывном использовании. Поэтому при наличии дисменореи, как основной жалобы больной эндометриозом, именно пролонгированный режим приема является оптимальным . Длительный прием Жанина в течение 3-6 месяцев без перерыва значительно снижает выраженность боли и способствует повышению качества жизни пациенток.
Жанин высокоэффективен, как метод противорецидивной терапии после оперативного лечения наружного генитального эндометриоза . Отмечается достаточное купирование болевого синдрома на фоне пролонгированного приема Жанина. Метаболическая нейтральность диеногеста позволяет избежать потенциальных побочных эффектов, связанных с расстройствами углеводного и жирового обмена. Антиандрогенная активность прогестина оказывается полезной у пациенток, имеющих андрогензависимые проблемы с кожей. Таким образом, Жанин имеет широкий спектр позитивных эффектов, что, наряду с высокой активностью в отношении эндометриоза, позволяет рекомендовать его в качестве средства первого выбора среди комбинированных оральных контрацептивов для использования в пролонгированном режиме.
Неудобством пролонгированных схем приема препаратов является возникновение кровотечений прорыва, которые снижают приверженность пациенток данному виду терапии. По результатам клинических исследований различных КОК в пролонгированном режиме (42-63 дня) было отмечено незначительное увеличение прорывных кровотечений при регулярных кровотечениях отмены, которые, как правило, были слабо выражены и возникали во время интервала в приеме таблеток .
Преодоление этого недостатка возможно с помощью консультирования пациенток, во время которого следует объяснить происхождение кровотечений и убедить женщину, что кровяные выделения во время приема КОК не отражают вероятную неэффективность терапии и не представляют угрозы здоровью. Допустимо также гибкое, без фиксированного максимального количества дней циклового приема, назначение пролонгированных схем, «подстраивающееся» под реакцию организма.
Мнение о большей эффективности пролонгированных режимов КОК в снижении риска и профилактике гинекологических заболеваний утвердилось в современной литературе . Пролонгированная контрацепция - надежный метод контроля фертильности, позволяющий регулировать менструальный цикл, предотвращать непланируемую беременность и защищать от ряда гинекологических и экстрагенитальных заболеваний . Но если с позиций выбора метода предохранения от беременности желание женщины иметь или не иметь регулярные кровотечения отмены рассматривается как основной критерий предпочтения стандартного либо пролонгированного режима, то при назначении КОК с лечебной целью необходимо учитывать более высокий терапевтический потенциал пролонгированных схем и рекомендовать их применение.

Литература
1. Адамян Л.В. Генитальный эндометриоз. Оперативная гинекология. Под ред. В.И. Кулакова. Н.Новгород: Изд-во НГМА, 1999.
2. Геворкян М.А., Манухин И.Б., Григорова Л.В., Горбунова Е. Профилактика рецидива наружного генитального эндометриоза. Гинекология 2008; 10(4): 49-51.
3. Гинекология: национальное руководство. Под ред. В.И. Кулакова, И.Б. Манухина, Г.М. Савельевой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
4. Кулаков В.И., Серов В.Н., Жаров Е.В. Гормональная контрацепция и здоровье женщины. М.: ORGYN, 2006.
5. Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии. М.: Гэотармедиа, 2006.
6. Прилепская В.Н. Пролонгированная контрацепция - новый подход к решению женских проблем. Гинекология 2005; 7(4): 224-226.
7. Прилепская В.Н. и др. Руководство по контрацепции. М.: МЕДпресс-информ, 2006.
8. Серов В.Н., Прилепская В.Н., Овсянникова Т.В. Гинекологическая эндокринология. М.: МЕДпрессинформ, 2004; 528 с.
9. Anderson F.D., Hait H., Hsiu J. et al. Endometrial microstructure after long-term use of a extended-cycle oral contraceptive regimen. Contraception 2005; 71: 55-59.
10. Clarke A.K., Miller S.J. The debate regarding continuous use of oral contraceptives. Ann Pharmacoter 2001; 35: 1480-1484.
11. Gnoth C. et al. Cycle characteristics after discontinuation of oral contraceptives. Gynecol Endocrinol, 2002; 16: 307-317.
12. Halbe H.W., de Melo N.R., Bahamondes L. et al. Effucacy and acceptability of two monophasic oral contraceptives containing ethinylestradiol and either desogestrel or gestodene. Eur J Contracept Reprod Health Care 1998; 3: 113-120.
13. Ludicke F., Johannison E. et al. Effect of oral combined contraceptive containing 3 mg of drospirenone and 30 microg of ethinyl estradiol on the human endometrium. Fertil Steril 2001; 76: 102-107.
14. Moore J., Kennedy S., Prentice A. Modern combined oral contraceptives for pain assotiated with endometriosis (Cochrane Review). In the Cochrane Library; Oxford, Issue 1. Oxford: Update Software, 2003.
15. Pierson R.A., Archer D.E., Moreau M. et al. Ortho Evra/Evra versus oral contraceptives: follicular development and ovulation in normal cycles and after an intentional dosing error. Fertil Steril 2003; 80: 34-42.
16. Sillem M., Schneidereit R., Heithecer R., Mueck A.O. Continuous use of contraceptive containig drospirenone. Europ J Contracept Reprod Health Care 2003; 8: 162-169.
17. Sulak P.J., Kuehl T.J., Ortiz M., Shull B.L. Acceptance of altering the standard 21-day/7-day oral contraceptive regimen to delay menses and reduce hormone withdrawal symptoms. Am J Obstet Gynecol 2002; 186: 1142-1149.
18. The Royal College of Obstetricians and Gynecologist (2000). The investigation and management of endometriosis. Guideline July, 2000.
19. Thomas S.L. Ellertsone C. Nuisanceor natural and healthy: should monthly menstruation be optional for women. Lancet 2000; 355: 922-924.desensitize mu-opioid receptors on dorsal root ganglia heurons. J Immunol 2004; 173: 594-599.
20. Wiegratz I. et al. Extended and continuous use of Yasmin to reduce menstruation. Women’s Health 2006; 2(5): 705-716.